Анкета для заочной консультации у врача трансплантолога - ВОЛОСЫ.РУ

Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 69

Пн-пт с 11:00 до 17:00

Главная / Анкета для заочной консультации у врача трансплантолога

Вашу анкету изучит врач-трансплантолог и по указанному вами емейлу пришлет индивидуальные рекомендации по вашему случаю.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

Имя:

Где вы проживаете?

Эл. почта:

Телефон

Сколько вам лет?

Выберите ваш пол:

Ваш цвет волос - выберите из списка:

Тип ваших волос - выберите из списка:

Текстура ваших волос - выберите из списка:

Длина ваших волос - выберите из списка:

В каком возрасте вы заметили проблему выпадения волос?

Выпадают волосы на затылке? Выберите из списка

Выпадают волосы во время мытья? Выберите из списка

Какая зона приоритетна для пересадки? выберите:

Загрузите фото передне-центральной зоны роста волос. Её передней границей служит кромка роста волос на лбу.

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

Загрузите фото боковых зон. Фотография должна быть сделана четко в профиль.

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

Загрузите фото макушечной зоны.

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

из ваших области.

Загрузите фото затылочной зоны для оценки резерва донорской области.

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

При отправке формы соглашаюсь на обработку персональных данных